1. Identification de la personne

Votre genre (obligatoire)

MadameMonsieur

Votre nom (obligatoire Prénom et Nom)

Votre adresse (obligatoire)

Votre no. d'appartement (obligatoire si applicable)

Votre municipalité (obligatoire)

Votre code postal (obligatoire)

Votre no. de téléphone (obligatoire)

Votre date de naissance (obligatoire)

2. Avez-vous une limitation qui nécessite une assistance pour vos embarquements? (obligatoire)

OuiNon

Si oui, explication s.v.p. (obligatoire)

À quelle fréquence croyez-vous utiliser le service de transport collectif ?

3. Où avez-vous entendu parler du transport collectif ?

4. Personne à contacter en cas d'urgence

Prénom (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Lien avec le requérant (obligatoire)

Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner le refus de mon inscription ou la révocation de celle-ci. Je consens à utiliser le transport collectif dans le respect de ses modalités et ses règlements.